Sabtu, 02 April 2016

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA UNTUK PENGAJUAN KARIS ATAU KARSU



LAMPIRAN 1 – A              SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
                                                                 KEPEGAWAIAN NEGARA
                                                                 NOMOR : 08/SE/1983
                                                                 TANGGAL : 26 APRIL1983
                                                                            Rangkasbitung
                                                                            Yth. IBU BUPATI LEBAK
                                                                                     Melalui
                                                                                     Kepala Badan Kepegawaian Daerah
                                                                                     Kabupaten LEBAK
                                                                                     DI-
                                                                                                            RANGKASBITUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

  1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama
:
..............................................
b.
N I P
:
..............................................
c.
Pangkat / Gol. Ruang
:
..............................................
d.
Jabatan / Pekerjaan
:
..............................................
e.
Satuan Organisasi
:
..............................................
f.
Instansi
:
..............................................
g.
Tempat / Tgl. Lahir
:
..............................................
h.
Jenis Kelamin
:
..............................................
i.
Agama
:
..............................................
j
Alamat Rumah
:
..............................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a.         Pada Tanggal               : .................................................
b.         Di                                : .................................................

telah melangsungkan perkawinan  yang pertama  dengan Laki-laki/wanita  sebagai tersebut di bawah ini :

a.
Nama
:
.................................................
b.
N I P
:
.................................................
c.
Pangkat / Gol. Ruang
:
.................................................
d.
Jabatan / Pekerjaan
:
.................................................
e.
Satuan Organisasi
:
.................................................
f.
Tempat / Tgl. Lahir
:
.................................................
g.
Jenis Kelamin
:
.................................................
h.
Agama
:
.................................................
i.
Alamat Rumah
:
.................................................
  1. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan     :
a.    Salinan Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga) lembar
b.    Pas Poto Istri saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar
  1. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a.       Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b.      Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/Suami saya
  1. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala SMPN Satap 2 Lebakgedong




.......................................
NIP.
Hormat Saya





...............................................
NIP




Pemerintah daerah kabupaten lebak
Badan kepegawaian daerah
Jalan Abdi Negara No. 03 Telp. (0252) 201001
Rangkasbitung 42312
 


Daftar keluarga pegawai negeri sipil

Setwilda TK. I/DINAS/DIREKTORAT/
LEMBAGA TK. I/KAB/KODYA DT. II
LEBAK

I.                   KETERANGAN PERORANGAN :
1.      Nama                                              : ..........................................
2.      NIP                                                 : ..........................................
3.      Pangkat/Golongan Ruang              : ..........................................
4.      Jabatan                                            : ..........................................
5.      Satuan Organisasi                           : ..........................................
6.      Tanggal Lahir                                 : ..........................................
7.      Jenis kelamin                                  : ..........................................
8.      Agama                                            : ..........................................
9.      Alamat                                            : ...........................................
II.                SUSUNAN KELUARGA
A.    ISTRI/SUAMI
NO
NAMA
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL PERNIKAWINAN
ALAMAT
TANDA TANGAN ISTRI
KET
1
2
3
4
5
6
7








B.     ANAK
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL LAHIR
NAMA IBU
KET
1
2
3
4
5
6















Atasan langsung,





...............................................
NIP. .............................................
Rangkasbitung, 21 Maret 2016
Yang membuat,




....................................................
NIP.

Disahkan oleh





Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Masukan/Tuliskan Komentar Antum untuk perbaikan Blog saya. OK

Yang Punya Blog

Yang Punya Blog
Abdul Ajiz Kamaludin