LAMPIRAN 1 – A SURAT
EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL
: 26 APRIL1983
Rangkasbitung
Yth.
IBU BUPATI LEBAK
Melalui
Kepala
Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten LEBAK
DI-
RANGKASBITUNG
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
- Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
|
Nama
|
:
|
..............................................
|
b.
|
N I P
|
:
|
..............................................
|
c.
|
Pangkat / Gol. Ruang
|
:
|
..............................................
|
d.
|
Jabatan / Pekerjaan
|
:
|
..............................................
|
e.
|
Satuan Organisasi
|
:
|
..............................................
|
f.
|
Instansi
|
:
|
..............................................
|
g.
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
:
|
..............................................
|
h.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
..............................................
|
i.
|
Agama
|
:
|
..............................................
|
j
|
Alamat Rumah
|
:
|
..............................................
|
Dengan ini memberitahukan
dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : .................................................
b. Di : .................................................
telah
melangsungkan perkawinan yang
pertama dengan Laki-laki/wanita sebagai tersebut di bawah ini :
a.
|
Nama
|
:
|
.................................................
|
b.
|
N I P
|
:
|
.................................................
|
c.
|
Pangkat / Gol. Ruang
|
:
|
.................................................
|
d.
|
Jabatan / Pekerjaan
|
:
|
.................................................
|
e.
|
Satuan Organisasi
|
:
|
.................................................
|
f.
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
:
|
.................................................
|
g.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
.................................................
|
h.
|
Agama
|
:
|
.................................................
|
i.
|
Alamat Rumah
|
:
|
.................................................
|
- Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
a.
Salinan Sah Surat Nikah /
Akta Perkawinan dalam rangkap 3
(tiga) lembar
b.
Pas Poto Istri saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar
- Berhubungan dengan itu, maka saya
mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut
dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU
bagi Istri/Suami saya
- Demikian laporan ini saya buat dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala SMPN Satap 2 Lebakgedong
.......................................
NIP.
|
Hormat Saya
...............................................
NIP
|
Pemerintah daerah kabupaten
lebak
Badan
kepegawaian daerah
Jalan Abdi Negara No. 03 Telp. (0252) 201001
Rangkasbitung 42312
Daftar
keluarga pegawai negeri sipil
Setwilda TK. I/DINAS/DIREKTORAT/
LEMBAGA TK. I/KAB/KODYA DT. II
LEBAK
I.
KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : ..........................................
2. NIP : ..........................................
3. Pangkat/Golongan Ruang : ..........................................
4. Jabatan : ..........................................
5. Satuan Organisasi : ..........................................
6. Tanggal Lahir : ..........................................
7. Jenis kelamin : ..........................................
8. Agama : ..........................................
9. Alamat : ...........................................
II.
SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI/SUAMI
NO
|
NAMA
|
TANGGAL
LAHIR
|
TANGGAL PERNIKAWINAN
|
ALAMAT
|
TANDA TANGAN ISTRI
|
KET
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
B. ANAK
NO
|
NAMA
|
JENIS
KELAMIN
|
TANGGAL LAHIR
|
NAMA IBU
|
KET
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Atasan langsung,
...............................................
NIP. .............................................
|
Rangkasbitung, 21 Maret 2016
Yang membuat,
....................................................
NIP.
|
Disahkan oleh
|
